一、正常胸部叩診音

正常肺部叩診為清音，但受各種因素影響，故存在生理性差異。肺上葉的體積較下葉小，含氣量較少，且上胸部的肌肉較厚，故前胸上部較下部叩診音相對(duì)稍濁;右肺上葉較左肺為小，且慣用右手者右側(cè)胸大肌較左側(cè)為厚，故右肺上部叩診音亦相對(duì)稍濁;背部的肌肉、骨骼層次較多，故背部的叩診音較前胸部稍濁;左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，叩診呈鼓音。左側(cè)第3、4肋間處靠近心臟，叩診稍濁;右側(cè)腋下部受肝臟影響，叩診音稍濁。

二、正常肺下界

(一)位置

正常兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙、腋中線第8肋間隙、肩胛線第10肋間隙。病理情況下，肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂等;肺下界上移見于肺不張、胸腔積液、大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。

(二)肺下界移動(dòng)度

深吸氣時(shí)和深呼氣時(shí)分別叩其肺下界，其兩者之間的距離，稱肺下界移動(dòng)度。正常范圍為6～8厘米。移動(dòng)度小于4厘米，稱肺下界移動(dòng)度減弱。見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、局部胸膜粘連、大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。當(dāng)胸腔大量積液、氣胸及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)，肺下界及其移動(dòng)度不能叩出。

三、肺部病理性叩診音

正常肺部叩診呈清音，如在出現(xiàn)清音的部位出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音、鼓音時(shí)，則為病理性叩診音。

(一)濁音和實(shí)音

常見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺膿腫、肺癌、胸腔積液、胸膜增厚等。

(二)鼓音

如肺大泡、肺空洞(大于3～4厘米，并靠近胸壁)、以及氣胸。

(三)過清音 主要見于肺氣腫。

四、正常呼吸音特征與分布

(一)支氣管呼吸音

1.特點(diǎn)：呼氣比吸氣時(shí)間長(zhǎng)、聲音響、音調(diào)高。

2.分布：喉部、胸骨上窩;背部第6～7頸椎及第1～2胸椎兩側(cè)。

(二)肺泡呼吸音

1.特點(diǎn)：吸氣比呼氣時(shí)間長(zhǎng)、聲音響、音調(diào)高。

2.分布：除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)外，肺部其余部分均呈肺泡呼吸音。

(三)支氣管肺泡呼吸音

1.特點(diǎn)：吸氣和呼氣時(shí)間、音響、音調(diào)基本相等，是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合聲音。

2.分布：胸骨角兩側(cè)第1、2肋間隙;肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平。

五、異常呼吸音

在正常的肺泡呼吸音區(qū)域內(nèi)，聽到了支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，或肺泡呼吸音的性質(zhì)特征發(fā)生變化時(shí)，稱為異常呼吸音，通常分為下面三種類型:

(一)異常肺泡呼吸音

1、減弱或消失

(1)胸廓活動(dòng)受限:如胸痛、肋骨切除等。

(2)呼吸肌疾病:如膈肌癱瘓、膈肌痙攣、重癥肌無力、肋間肌炎癥等。

(3)支氣管阻塞:如支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管痙攣等。

(4)壓迫性肺膨脹不全:見于胸腔積液、氣胸等。

(5腹部疾病:如大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。

(6)肺部疾病:見于肺不張、肺氣腫、肺癌。

2、增強(qiáng)

呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)及肺通氣功能增加可使肺泡呼吸音增強(qiáng)。如發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、貧血、酸中毒、代償性呼吸音增強(qiáng)等。

3、呼氣延長(zhǎng)

其原因主要因下呼吸道有部分阻塞或狹窄。見于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。當(dāng)某一局部出現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)，并帶有局限性哮鳴音，則要高度懷疑支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。

(二)異常支氣管呼吸音

正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音，則為異常支氣管呼吸音，或稱管狀呼吸音。見于:

1、肺組織實(shí)變:如大葉性肺炎實(shí)變期，肺結(jié)核大塊滲出性病變，肺膿腫、肺腫瘤、肺梗塞等。

2、肺內(nèi)大空洞:當(dāng)肺內(nèi)大空洞與支氣管腔相通、呼吸音在空腔內(nèi)產(chǎn)生共鳴而產(chǎn)生。見于肺膿腫、肺癌、肺結(jié)核形成的大空洞。

3、壓迫性肺不張:見于中等量胸腔積液的上方，大量心包積液的左肩胛下區(qū)及肺癌的周圍區(qū)域。

(三)異常支氣管肺泡呼吸音

見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期等。

六、肺部啰音

(一)干性啰音

1、發(fā)生機(jī)制：由于多種原因造成氣管或主支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過發(fā)生湍流所產(chǎn)生的音響。

2、分類：(1)鼾音:多發(fā)生于氣管或主支氣管;(2)哨笛音:多發(fā)生于支氣管或細(xì)支氣管。哮鳴音與哨笛音相似。

3、特點(diǎn)：主要在呼氣時(shí)明顯，其性質(zhì)、部位、數(shù)量易發(fā)生變化，咳嗽后常可消失

4、臨床意義：雙側(cè)肺部干啰音，見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎，也可見于心源性哮喘;局限性、長(zhǎng)時(shí)間存在的干啰音，見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。

(二)濕性啰音

1、發(fā)生機(jī)制：由于氣管或支氣管內(nèi)有較稀薄的液體，如痰液、血液、膿液、滲出液等，在呼吸時(shí)氣體通過液體，形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。

2、分類：按支氣管口徑大小不一，可分為大、中、小三種水泡音。

3、特點(diǎn)：主要在吸氣末期時(shí)聽到，成串或斷續(xù)發(fā)生，一般存在時(shí)間長(zhǎng)，部位較固定，易變性小，咳嗽后可稍增多或減少。

4、臨床意義：大水泡音見于肺水腫、肺結(jié)核空洞昏迷或?yàn)l死的病人、支氣管擴(kuò)張等;中水泡音見于支氣管炎、支氣管肺炎等;小水泡音見于細(xì)支氣管炎、肺結(jié)核早期、肺淤血等。兩肺滿布濕音，見于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎;局限性濕音，見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張;兩肺底濕音，見于肺瘀血、支氣管肺炎。

七、胸膜摩擦音

(一)特點(diǎn)1.在呼吸兩相均可聽到，屏氣后消失;2.為近耳粗糙的聲音;3.在前下側(cè)胸壁最明顯;4.深呼吸或加壓聽診器時(shí)其強(qiáng)度可增加。

(二)臨床意義

胸膜摩擦音常見于:急性纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥、肺梗塞、嚴(yán)重脫水病人等。

八、呼吸系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征

(一)大葉性肺炎

1.癥狀：患者多為青壯年，受涼、疲勞、酗酒常為其誘因。起病多急驟、寒戰(zhàn)、高熱、體溫可達(dá)39～40℃，常呈稽留熱，并有胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，嚴(yán)重者可伴呼吸困難。

2.體征：①望診:急性病容，常有口唇皰疹、呼吸困難、紫紺，病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。②觸診:病側(cè)語顫增強(qiáng)。③叩診:病側(cè)濁音或?qū)嵰?。④聽診:病側(cè)可聽到管狀呼吸音，濕性啰音，如侵犯胸膜時(shí)可聞及胸膜摩擦音。

(二)慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫

1.癥狀：主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，秋末及冬季加劇，每年持續(xù)3個(gè)月以上，病史超過兩年，晨間咳嗽加重伴白色粘液或漿液性痰，量多，當(dāng)合并感染時(shí)呈膿性痰，可伴有喘息，呼吸困難呈進(jìn)行性加重。

2.體征：早期可無明顯體征，急性發(fā)作時(shí)常可在兩肺底部聽到干、濕啰音，喘息型患者常聽到哮鳴音和呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)肺氣腫后，則可檢查到下列肺氣腫的體征。(1)望診:桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。(2)觸診:氣管居中，雙側(cè)語顫減弱。(3叩診:過清音;肺下界下移，移動(dòng)度變小;心濁音界縮小;肝濁音界下移。(4)聽診:肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺可聽到、濕啰音。

(三)胸腔積液

1.癥狀：積液少于300mL時(shí)癥狀多不明顯，病變?cè)缙冢e液量少時(shí)患者常訴刺激性干咳、胸痛、深吸氣及咳嗽時(shí)加重、喜患側(cè)臥位以減少呼吸運(yùn)動(dòng)度減輕痛苦。當(dāng)積液增多時(shí)，胸膜臟層和壁層分開，胸痛可減輕或消失。積液大于500mL常訴氣短、胸悶;積液更大時(shí)，可因縱隔臟器受壓而出現(xiàn)心悸、呼吸困難、甚至端坐呼吸及發(fā)紺。

2.體征：少量積液時(shí)僅見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，可聽到胸膜摩擦音。中等量以上積液時(shí)，可有下列體征:(1)望診，病側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱(2)觸診，氣管推向健側(cè)，病側(cè)語顫減弱或消失。(3)叩診，實(shí)音。(4)聽診，病側(cè)呼吸音減弱或消失，語音傳導(dǎo)減弱或消失。

(四)氣胸

1.癥狀：癥狀的輕重與發(fā)病的緩急、積氣量的多少、原發(fā)病的性質(zhì)以及肺功能狀態(tài)有關(guān)。少量積氣或起病緩者，癥狀不明顯;起病急、積氣量多者，可突然胸痛和呼吸困難，嚴(yán)重者，高度呼吸困難和紫紺，并可有大汗淋淳、煩躁不安，甚至休克。

2.體征：小量氣胸可無明顯體征，積氣量多時(shí)有以下體征:

視診:患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。

觸診:氣管移向健側(cè)?；紓?cè)語音震顫減弱或消失。左側(cè)氣胸時(shí)，心尖波動(dòng)觸不到。

叩診:患側(cè)呈鼓音，左側(cè)氣胸時(shí)，左心界叩不出，右側(cè)氣胸時(shí)，肝濁音界下移。

聽診:患側(cè)呼吸音減弱或消失。左側(cè)氣胸時(shí)，心音遙遠(yuǎn)。

(五)肺實(shí)變

1.癥狀：可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難及發(fā)熱等。

2.體征：

(1)視診在實(shí)變區(qū)相應(yīng)胸壁表面一般無變形，但呼吸運(yùn)動(dòng)可呈局限性減弱或消失。

(2)觸診當(dāng)大塊炎性肺實(shí)變時(shí)，相應(yīng)部位胸壁肌肉皮膚常稍緊張，觸覺語顫增強(qiáng)。

(3)叩診呈濁音，高度大塊肺實(shí)變可呈實(shí)音。

(4)聽診常有響亮性支氣管呼吸音，響亮性水泡音，耳語音及語音傳導(dǎo)增強(qiáng)。

(六)肺不張

1.癥狀：常因支氣管阻塞或肺組織受壓迫所造成。阻塞性肺不張如面積不大可無明顯癥狀，一側(cè)肺不張主要表現(xiàn)為呼吸困難及紫紺。壓迫性肺不張主要表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀。

2.體征：

(1)視診胸廓活動(dòng)度減弱，患側(cè)肋間隙變窄。

(2)觸診語音震顫減弱，心尖搏動(dòng)移向患側(cè)，氣管移向患側(cè)。

(3)叩診受累肺區(qū)域濁音。

(4)聽診上葉病變可聞及支氣管呼吸音、羊鳴音和胸語音;下葉病變，呼吸音減弱或消失，可有不同數(shù)量的干音和濕啰音，取決于肺不張的范圍。