一、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)

(一)腹部的體表標(biāo)志

1.胸骨劍突;2.肋弓下緣;3.腹中線;4.臍相當(dāng)于第4腰椎處);5.髂前上棘;6.腹直肌外緣;7.腹股溝韌帶;8.第12肋骨;9.肋脊角(第12肋骨與脊柱的夾角頂點);10.腰方肌外緣。

(二)分區(qū)

九區(qū)分法：上水平線為兩肋弓下緣連線，下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條縱線為髂前上棘至腹正中線的水平線中點上所作的垂直線，四線相交，將腹部分為左、右季肋部，左、右腰部，左、右髂窩部及上腹部、臍部和下腹部九個區(qū)。

二、腹部膨隆及臨床意義

(一)腹部膨隆

1、全腹膨隆

(1)腹腔積液大量腹水仰臥時呈蛙狀腹，見于肝硬化腹水、右心功能不全、縮窄性心包炎、腎病綜合征、結(jié)核性腹膜炎。

(2)胃腸脹氣見于腸梗阻、腸麻痹。

(3)腹腔巨大腫塊見于卵巢囊腫、畸胎瘤。

(4)氣腹見于胃腸道穿孔、人工氣腹。

2.局部膨隆

見于腹腔內(nèi)臟器腫大、腫瘤、炎性包塊、腹壁腫塊和疝。

(1)上腹部膨隆:見于幽門梗阻、胃癌、肝癌、胰腺囊腫等。

(2)右上腹部膨隆:見于肝膿腫、肝腫瘤、閼血性肝腫大和膽囊積液等。

(3)左上腹部膨隆:見于脾腫大，如慢性白血病、肝硬化等。

(4)側(cè)腹部膨隆:見于患側(cè)多囊腎、巨大腎積水或積膿、巨大腎上腺瘤等。

(5)下腹部膨隆:見于妊娠子宮、子宮肌瘤、尿潴留等。

(6)右下腹部膨隆:見于回盲部結(jié)核或腫瘤、闌尾周圍膿腫等。

(7)左下腹部膨隆:見于降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌等。

三、腹壁靜脈曲張的血流方向判斷及臨床意義

在門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻時，側(cè)支循環(huán)形成，腹壁靜脈可顯而易見或遷曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張。腹壁靜脈曲張時，需檢查其血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。正常時，臍以上腹壁靜脈自臍而上，經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈。臍以下的腹壁靜脈自臍而下，經(jīng)大隱靜脈回流入下腔靜脈。當(dāng)下腔靜脈阻塞時，臍以下的腹壁靜脈血流方向不是向下而是向上，流入胸部靜脈和腋靜脈經(jīng)上腔靜脈回流。當(dāng)上腔靜脈阻塞時，臍以上的腹壁靜脈血流方向不是向上而是向下，流入大隱靜脈經(jīng)下腔靜脈回流。當(dāng)門靜脈高壓時，曲張的腹壁靜脈以臍為中心向四周伸展。

四、腹部觸診的主要內(nèi)容

腹部檢查以觸診最為主要，包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹腔臟器、腹壁及腹內(nèi)腫塊、液波震顫等，其中以腹腔臟器最重要。

五、壓痛、反跳痛的檢查方法及臨床意義

正常腹部進行觸診時，一般無疼痛感，如按壓逐漸加深，病人感覺疼痛，稱壓痛出現(xiàn)壓痛的部位常為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤所致，如闌尾壓痛點，在右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交點，又稱麥?zhǔn)宵c。膽囊壓痛點在右腹直肌外緣與肋弓交點。

壓痛出現(xiàn)后，醫(yī)生手指在原地停留片刻，然后突然迅速將手抬起，病人即感疼痛加劇，有痛苦表情，稱為反跳痛，提示炎癥累及腹膜。腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛是急性腹膜炎的重要體征三者合稱為腹膜刺激征。

六、肝觸診

(一)方法

用深部滑行和雙手觸診法，觸診應(yīng)自髂前上棘連線水平右腹直肌外緣和正中線自臍水平開始向上觸摸，觸診時應(yīng)囑被檢查者腹壁放松進行緩慢而均勻的腹式呼吸，如觸及肝應(yīng)測量二條徑線:1.右肋弓腹直肌外緣垂直測量到肝邊緣;2.劍突下垂直測量到肝邊緣。

(二)內(nèi)容及臨床意義

1.大小正常人一般在右肋緣下觸不到肝下緣，少數(shù)人可觸及，但多在1厘米以內(nèi)，肝左葉在劍突下可觸及，但不超過3厘米。肝下緣超過上述標(biāo)準(zhǔn)，可能是肝腫大，也可能是肝下移肝腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝腫瘤、肝膿腫、血吸蟲病、白血病等。肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、肝硬化晚期。

2.質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬三度。質(zhì)軟如唇，是正常肝的硬度，急性肝炎、脂肪肝質(zhì)地雖軟但稍韌。質(zhì)韌如鼻尖，見于慢性肝炎、肝淤血等。質(zhì)硬如前額，見于肝硬化、肝癌。肝膿腫或肝包蟲病可呈囊性感，大而表淺可觸到波動感。

3.表面狀態(tài)和邊緣正常肝表面光滑，邊緣較薄而整齊。肝邊緣鈍圓，表面光滑見于肝淤血或脂肪肝。肝表面不光滑，有不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致者，見于肝癌、多囊肝。肝表面呈現(xiàn)大塊隆起者，見于巨塊型肝癌、肝膿腫或肝包蟲病。

4.壓痛正常肝無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛。輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于淺表的肝膿腫;叩擊痛見于深部肝膿腫

5.肝頸靜脈回流征右心功能不全引起肝瘀血腫大時，用力壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性，可見于右心功能不全，縮窄性心包炎、心包積液和上腔靜脈回流受阻

七、膽囊觸診

常用單手深部滑行觸診法，觸診手法與肝臟觸診相同。正常膽囊不能觸及，膽囊腫大時可在右肋弓下腹直肌外緣處觸到呈梨形或卵圓形的包塊，張力較高，隨呼吸上下移動。

(一)膽囊腫大

如腫大膽囊呈囊性感，并有明顯壓痛，常見于急性膽囊炎;無壓痛者，見于壺腹周圍癌;膽囊腫大，有實性感者，可見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

(二)膽囊觸痛

仰臥位，腹壁放松，醫(yī)生以左手掌放于患者的右前胸下部，左拇指置于右肋下緣與腹直肌交界處，并按壓腹部，然后囑患者緩慢地進行深呼吸。如在吸氣過程中，因疼痛而突然中止吸氣者，稱 Murphy征陽性。常見于急性膽囊炎。

八、脾觸診

(一)方法

用雙手和滑行觸診法，被檢查者采取仰臥位或右側(cè)臥位。脾臟大小的測量法:1線，在左鎖骨中線上測量左肋弓緣至脾臟下緣間的距離，當(dāng)脾臟輕度腫大可僅用此線，如明顯腫大，則應(yīng)加測2、3線。2線，為左鎖骨中線與左肋弓交點到最遠脾尖端間的距離。3線，脾右緣最遠端到正中線的距離，如脾腫大超過正中線，以“+”表示未超過正中線，以“一”表示。

(二)脾腫大分度

輕度腫大:深吸氣時，脾在肋下3厘米以內(nèi);中度腫大:自3厘米至臍水平線;高度腫大:超過臍水平線。中度以上的脾腫大在其右緣?？捎|及切跡，這是脾臟的特征，有助于與其他腫塊鑒別。

(三)臨床意義

1.輕度腫大：見于急慢性肝炎、傷寒、粟粒型結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟。

2.中度腫大：見于肝硬化、慢性淋巴細胞性白血病慢性溶血性黃疸、淋巴瘤。質(zhì)地一般較硬

3.高度腫大：脾表面光滑者見于慢性粒細胞性白血病、晚期血吸蟲病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等;表現(xiàn)不光滑而有結(jié)節(jié)者，見于淋巴肉瘤、惡性組織細胞病。

4.其他：脾表面有囊性腫物，見于脾囊腫;脾壓痛見于脾膿腫、脾梗塞;有摩擦感并有明顯壓痛者，見于脾周圍炎或脾梗塞，是由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜

九、腹部包塊

腹部腫塊常由某些實質(zhì)性臟器(如肝、脾)腫大或擴大的空腔性內(nèi)臟(如膽囊)、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等引起。腹部觸及腫塊時，應(yīng)鑒別其屬何種臟器或組織，是炎癥抑或非炎癥性，實質(zhì)性或囊性，良性或惡性，在腹壁上還是腹腔內(nèi)等。為此，應(yīng)注意下列各點:

(一)部位

所觸及腫塊，根據(jù)腹部分區(qū)及局部解剖學(xué)，即可聯(lián)想到其可能來源的臟器。但腸系膜或大網(wǎng)膜腫塊或帶蒂塊位置多變。

(二)形態(tài)、表面與邊緣

觸及腫塊應(yīng)注意其形態(tài)、輪廓和邊緣，表面及邊緣光滑與否，有否切跡等。如在右上腹觸及邊緣光滑的卵圓形腫塊應(yīng)疑為膽囊積液。形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地堅硬、表面不平滑者，多考慮惡性腫瘤。腫大的脾臟可有明顯的切跡。

(三)質(zhì)地與硬度

腫塊是囊性抑或?qū)嵸|(zhì)性，若為囊性，且壁薄者，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫;實質(zhì)性者，質(zhì)地多中等硬或堅硬，見于炎性浸潤腫塊或腫瘤。

(四)大小

凡觸及腫塊，都要準(zhǔn)確測量縱、橫徑(以cm表示)，以利動態(tài)觀察。臨床上也可用實物比喻，如黃豆、蠶豆、雞蛋、拳頭、兒頭大等。如腫塊大小變化不定，甚至消失，可能是痙攣充氣的腸曲。

(五)壓痛

急性炎性腫塊的壓痛最明顯，如右下腹的腫塊，具有明顯壓痛，應(yīng)懷疑闌尾膿腫;肝臟腫大壓痛明顯，常表示急性肝炎、肝膿腫等。

(六)活動度

如果腫塊隨著呼吸而上下移動可能為肝、脾、膽囊、胃、腎或其腫物。肝臟和膽囊的移動度大;能用手推動的腫塊，可能來自胃、腸、腸系膜;腹膜后腫瘤及局部炎性腫塊，一般不能移動。

(七)搏動

消瘦者在腹部可看到和觸到動脈的搏動，這是主動脈腹部搏動傳導(dǎo)所致。如果在腹腔內(nèi)觸到有一擴張性搏動的腫塊，多考慮主動脈腹部及其分支動脈瘤的可能。

(八)其他

觸到的腹塊還要確定與鄰近臟器、皮膚和腹壁的關(guān)系。如腹壁膿腫的壓痛較淺表，腫塊與腹壁皮膚粘連，應(yīng)懷疑皮膚浸潤，提示癌性。腹壁腫塊在病人仰臥起坐時，觸診更加清楚;而腹腔內(nèi)腫塊常常不能觸及。腹膜前的腫塊，相對較易觸及，除非與周圍組織粘連，常可推動;而腹膜后腫塊，由于部位較深，若非明顯腫大，一般不易觸及，即使被觸及，也不能推動。

總之，腫塊能隨呼吸上下移動，位于右上腹者以腫大的肝臟多見;位于左上腹者以腫大的脾臟常見，如存在切跡，則可確定為脾腫大;腫塊邊界清楚，活動度較大，壓痛不顯，表面光滑，質(zhì)地不硬，可能是良性腫瘤;腫塊巨大，質(zhì)地堅硬，邊界模糊，表面不平，移動度差，提示惡性腫瘤;腫塊與鄰近臟器組織粘連，不易推動，壓痛明顯，以炎性最為可能。

十、腹部聽診

(一)腸鳴音

正常腸內(nèi)有液體和氣體存在，當(dāng)腸蠕動時，液體和氣體隨之流動而產(chǎn)生氣過水聲，稱為腸鳴音。正常情況下，腸鳴音大約每分鐘4～5次。如每分鐘大于10次，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血;如次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢、甚至帶金屬音響，稱腸鳴音亢進，見于機械性腸梗阻。如持續(xù)3～5分鐘才能聽到一次或聽不到者，為腸鳴音減弱或消失，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。

(二)振水音

正常人進食多量液體后晃動腹部時可聽到振水聲。如在空腹或餐后6～8小時仍有水音、則表示胃內(nèi)有液體留見于幽門梗阻、胃擴張、胃液分泌過多等。

(三)血管音

正常部無血管音有血管音者可見于：

1、腎動脈狹窄：多在上部正中線稍外側(cè)(尤其是左側(cè))可聽到強弱不等的吹風(fēng)樣雜音，較粗糙、如同時有高血壓尤其是青年人、應(yīng)疑及腎動脈狹窄。

2、主動脈腹部瘤：在腹部可聽到較響亮的收縮期雜音，還可觸及一博動性腫塊。

3、左葉肝癌：癌腫壓迫肝動脈或主動脈腹部，或肝動脈血流量增多、流速加塊，可在部相應(yīng)部位聽到吹風(fēng)樣雜音

4、主動脈腹部狹窄：在腹部可聽到收縮期雜音，下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動脈博動消失。

5、門靜脈高壓：在有顯著的壁側(cè)支循環(huán)或臍脈系統(tǒng)擴張時，在臍附近，或在上劍突下部可聽到一種連續(xù)性的靜脈“營營”音、音低弱、按壓脾臟時，此“營營”音可增強。

十一、腹部常見疾病的癥狀和體征

(一)胃、十二指腸潰

1、癥狀：以慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上疼痛為其主要癥狀特點

2、體征：潰瘍活動時，上腹部常有壓痛，與疼痛部位一致，胃潰瘍偏左，十二指腸潰瘍偏右，并可在背部第10～12胸段有椎旁壓痛，也同樣是胃潰瘍偏左，十二指腸潰瘍偏右。緩解期壓痛則不明顯。

(二)急性腹膜炎

1、癥狀：急性彌漫性腹膜炎常見于消化性潰瘍穿孔和外傷性穿孔。(1)突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛，一般以原發(fā)病灶處最顯著，常迅速發(fā)展，擴及全腹，在深呼吸、咳嗽和變換體位時加重。(2)心嘔吐，常早期出現(xiàn)開始由于腹膜刺激為反射性，時有時無，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時帶有膽汁以后由于麻痹性腸梗阻，嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性，嘔吐物為棕黃色的腸內(nèi)容物，可伴有惡臭(3)全身表現(xiàn)為發(fā)熱等毒血癥癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)克

2、體征

(1)急性危重面容，冷汗、表情痛苦。

(2)被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲、呼吸頻速表淺。

(3)腹部體征為:腹壁緊張、壓痛、反跳痛腸鳴音減弱或消失消化性潰瘍穿孔時診為肝濁音界縮小或消失，外傷性穿孔時腔內(nèi)有較多游離液體，可甲出移動性濁音。

(三)肝硬化

1、癥狀：肝硬化代償期癥狀不太明顯，可有食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、大便不規(guī)則等消化系統(tǒng)癥狀，以及頭暈、乏力、消等全身癥狀。晚期上述癥狀加重，并可出現(xiàn)黃、水腫、腹腔積液、出血、昏迷等

2、體征

(1)面色灰暗，缺少光澤;皮膚、鞏膜多有黃:肝掌、蜘蛛:男性可有乳房發(fā)育、壓痛:肝由腫大到縮小，表面不光滑脾輕到中度腫大。

(2)門靜脈高壓的表現(xiàn)①水是肝硬化最突出的表現(xiàn)，望診仰臥時呈蛙狀腹，腹外形隨體位而改變;診有移動性濁音腹水量多時觸診有液波震，②側(cè)支循環(huán)的建立與開放食道下端和胃底靜脈曲張，在體檢時不能發(fā)現(xiàn)，但應(yīng)警惕其破裂大出血而危及生命:腹壁靜脈曲張，待靜脈擴張，形成痔核，破裂時引起便血。③脾腫大及脾功能進:脾可中到高度腫大，脾功能進，全血減少上消化道出血時，脾可暫時縮小。

(四)急性闌尾炎

1、癥狀：主要癥狀是腹痛，早期為上腹痛或臍周圍痛(內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之痛)，數(shù)小時后，炎癥累及漿膜，刺激壁層腹膜而出現(xiàn)定位清楚的右下腹痛(轉(zhuǎn)移性腹痛)。常伴有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱。

2、體征：早期可有上腹部或臍周不固定的壓痛，數(shù)小時后，右下腹麥?zhǔn)宵c有明顯而固定的壓痛和反跳痛，這是診斷闌尾炎的重要依據(jù)，加壓于左下腹并突然松手時可引起右下腹痛;患者左側(cè)位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動向后過伸時發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性，此征提示盲腸后位的闌尾炎;闌尾炎進展至壞死、穿孔后，右下腹壓痛和反跳痛更為明顯，伴有局部腹壁緊張。形成闌尾周圍膿腫時，可觸及壓痛明顯的包塊;闌尾炎直腸指檢可有明顯的局部觸痛。

(五)腸梗阻

1、癥狀

(1)機械性腸梗阻時，患者有劇烈的陣發(fā)性絞痛，約數(shù)分鐘一次。①小腸梗阻時腹痛的程度較大腸梗阻嚴(yán)重，常伴有嘔吐，如高位小腸梗阻(十二指腸和空腸上段)，早期即頻繁嘔吐胃液、十二指腸液、胰液及膽汁，嘔吐量大。低位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，先吐胃液和膽汁，以后吐出小腸內(nèi)容物，棕黃色，有時帶糞臭味。腸道氣體和液體的聚集引起腹脹，以上腹部和中腹部為最明顯。②結(jié)腸梗阻時，很少出現(xiàn)嘔吐，完全性腸梗阻患者早期可排出大腸內(nèi)積存的少量氣體和糞便，一般均無排氣排便。晚期伴有腹腔感染時可有畏寒、發(fā)熱等癥狀。

(2)麻痹性腸梗阻主要表現(xiàn)為腹脹和脹痛感。但不發(fā)生絞痛，嚴(yán)重時可有嘔吐。

2、體征：腸梗阻時患者呈重癥病容，表情痛苦，脫水貌，呼吸急促，脈搏增快，甚至休克。腹部膨脹，腹壁緊張有壓痛。機械性腸梗阻時可見腸型及蠕動波，聽診腸鳴音明顯亢進，呈金屬音調(diào)。麻痹性腸梗阻無腸型可見，腸鳴音減弱或消失。